פרופ' שלמה וינקר: "אני ישן טוב בלילה"

השבוע הסתיים הסיבוב הראשון של דיוני ועדת סל התרופות, אותה ועדה שחורצת גורלות וקובעת אילו טיפולים ימומנו על ידי המדינה ואילו לא. בכל שנה קובעת הוועדה רשימה של עשרות תרופות שנכנסות לסל. השאר — נותרות בחוץ.

עד סוף החודש הנוכחי, משמע סוף השנה האזרחית, צריכה הוועדה לגבש את רשימת התרופות שעליהן היא ממליצה. המשמעות מבחינתם של החולים כבירה. לפעמים מדובר בלהיות או לחדול.

בין התרופות והטכנולוגיות שמגיעות לוועדת סל הבריאות יכולות להיות למשל תרופות לסרטן לסוגיו, למחלות לב וכלי דם, מחלות בדרכי העיכול, לטיפול בהתמכרויות, ניוון שרירים, סוכרת ועוד רבות אחרות.

ישיבות מרתוניות

פרופ’ שלמה וינקר מאשדוד הוא חבר הוועדה זו השנה הרביעית ברציפות. וינקר יושב בה מעצם היותו הרופא הראשי של קופת חולים לאומית וראש חטיבת הרפואה שלה. הימים הללו הם ימים עמוסים במיוחד מבחינתו. ימים ארוכים שמתחילים השכם בבוקר ברובע י”א באשדוד וממשיכים בדיונים עד שעות הלילה, דיונים ארוכים, מורכבים ולעיתים גם טעונים בחדר הישיבות של ועדת סל התרופות בתל השומר.

שלל תארים, וינקר במרפאתו באשדוד. צילום: פבל

ביומיום הוא מגיע מדי בוקר למשרדי ההנהלה של קופת חולים לאומית בתל אביב מתוקף תפקידו, אבל מקפיד להמשיך לקבל חולים שלוש פעמים בשבוע במרפאת הבוטיק שלו במגדלי קיי בעיר מגוריו.

העיסוק ברפואה מושרש במשפחה. גם רעייתו ד”ר רינה וינקר (פרווין) היא רופאה באשדוד, מומחית ברפואת ילדים. יש להם ארבע בנות, הבכורה שבהן ד"ר מיכל וינקר-שוסטר, מתמחה ברפואת ילדים בבית החולים אסותא אשדוד. עוד שתיים הן סטודנטיות, והקטנה תלמידת י”ב במקיף ג’.

וינקר היה עתודאי בצה”ל ואת לימודי הרפואה שלו סיים כבר בשנות ה—20 המוקדמות שלו לפני יותר מ-30 שנה. הוא בן 55. בדומה לראש העירייה ד”ר יחיאל לסרי, גם הוא היה קצין רפואה ראשי של חיל הים והשתחרר בדרגת סא”ל. כיום הוא פרופסור מן המניין באוניברסיטת תל אביב, ראש החוג לרפואת משפחה וסגן דיקאן לענייני הוראה בקהילה.

עד חודש מרץ האחרון ובמשך תשע שנים היה וינקר יו”ר איגוד רופאי המשפחה בארץ. הוא גם חבר ועד איגוד רופאי המשפחה האירופי וחבר ועד רשת המחקר האירופית ברפואת משפחה. בזמן שנותר הוא עובד כרופא משפחה ומקבל פציינטים. אגב, לפעמים תוכלו לראותו גם בבית הכנסת ברכת עמליה ברובע י"א. יש לו אפילו מושב משלו. "אני מסורתי", הוא מעיד על עצמו.

אתה אוהב להיות רופא?

“בטח, אפילו שאשתי אומרת שלנהל עניינים בתל אביב זה לא להיות רופא”.

נדבר על ועדת סל התרופות?

“מכיוון שהוועדה עוד יושבת, אסור לי להיכנס לפרטים. בוא נעשה סדר: ב-31 בדצמבר הוועדה מסיימת את עבודתה ומעבירה את המלצותיה למועצת הבריאות שמעבירה לאישורו של שר הבריאות. ב-1 בינואר יוצא קול קורא להמליץ על תרופות חדשות לוועדת הסל של שנה הבאה. אנשי משרד הבריאות מעבדים את החומר המדעי על כל טיפול וכל תרופה. באוקטובר ממונים חברי ועדת הסל ומתחילים בדיונים לאורך נובמבר-דצמבר. כמחציתם אינם אנשי רפואה. למשל יושבת בוועדה יו”ר דירקטוריון חברת נמל אשדוד, אורנה הוזמן בכור.

דיון של ועדת סל הבריאות. צילום: אמיל סלמן

“אנחנו יושבים ל-15 פגישות מהבוקר עד הערב. יושבים ודנים. יש שלושה סיבובים: בראשון עוד לא יודעים לכאורה מה עלות כל תרופה. בדרך כלל הטכנולוגיות שמוגשות לוועדה מסתכמות במיליארדי שקלים, אבל התקציב שיש לה השנה הוא 460 מיליון שקל בלבד. בשלב הראשון נפסלות אלה שפחות טובות ופחות יעילות. השלב הבא הוא ועדות משנה שבודקות עלויות של התרופות המומלצות”.

כמה שווים חיי אדם?

הרפואה מתקדמת ותרופות חדשות צצות. אבל גם כאן זה מתחיל ונגמר בכסף. ועדת סל התרופות מקבלת תקציב שהיא צריכה לעמוד בו בסופו של דבר. לכן תמיד יהיו מי שירגישו פחות מרוצים ויראו עצמם נפגעים.

“בעולם אידיאלי”, אומר פרופ’ וינקר, “היינו מגיעים ל-460 מיליון שקל, כמו שהקצו לנו, אבל אנחנו מגיעים להרבה יותר, בדרך כלל פי כמה. אז מתחילה ה’התגוששות’. אם, נניח, התחלנו בשלושה מיליארד, יש מעין משפך כזה, ירדנו למיליארד ולקראת הסבב השלישי כבר נמצאים באזור ה-700-600 מיליון. בשלב זה מתכנסים ליומיים של מרתון, ב-31-30 בדצמבר. המסורת היא שמגיעים להסכמה ולהצבעה פה אחד”.

יש לחצים?

“כל הזמן. אף אחד לא מאיים, לא לזאת הכוונה. בזמן ועדת הסל אני לא מדבר עם חברות התרופות. אבל יש רופאים שמתקשרים, שפונים, שמנסים לשכנע. אנחנו מקבלים המון מכתבים מעמותות של חולים, מאנשים פרטיים, חולים, יש הפגנות לפעמים של משפחות חולים מחוץ לדיוני הוועדה. לא פשוט”.

צילום: shutterstock

הרבה אחריות.

“נכון”.

לפעמים עניינים של חיים ומוות.

“תראה, אנחנו מאמינים שכאשר זה עניין של חיים ומוות אנחנו בסדר. אבל לא תמיד זה שחור ולבן. האם, למשל, תרופה לסרטן שמאריכה את החיים בחודשיים זה דבר של חיים ומוות? לא יודע”.

עד כמה חברי הוועדה רואים לעיניהם רק את האינטרס הציבורי?

“זה האינטרס ולצד זה חשוב לדאוג שהתמחור יישמר. זה האינטרס היחיד שיש לי כנציג של הקופה”.

"לא תמיד שחור ולבן", וינקר. צילום: פבל

סל התרופות השנתי מתוקצב בקרוב לחצי מיליארד שקל. זה מספיק?

“שאלת מיליון הדולר. הבעיה היא כזאת: אף סכום לא יספיק. יש גם באלאנס של מחירים. אם תיתן יותר כסף — המחירים של התרופות יעלו”.

כמה לדעתך צריך?

“אני לא רוצה להיכנס לדיונים של השנה, אבל אני יכול להגיד שהסכום שמתוקצב לא מכסה את הצרכים, צריך יותר כסף. כמה יותר, זו שאלה מצוינת. אני חושב שצריך פחות מפי שניים ממה שמתוקצב כיום”.

רוצים להישאר מעודכנים?
הקליקו כאן לאפליקציית "כאן דרום – אשדוד"

אני מבין שיש בעייתיות מבחינתך לדבר על התרופות שנמצאות על שולחן הוועדה ברגע זה. אתה יכול לתת לי דוגמאות משנים קודמות ללבטים וויכוחים?

“רוב התרופות שלא נכנסו בשנה שעברה מועמדות השנה. איפה הלבטים הגדולים? יש לך סכום מסוים ויש לך תרופות מאוד יקרות שצריכים מעט אנשים ויש לך תרופות זולות יותר שטובות להרבה אנשים. בסוף הכף נוטה יותר לתרופות היקרות יותר.

“אם מוישה, שם קוד, חלה במשהו שהוא צריך להוציא כדי לטפל בו 500 שקל מהכיס בכל חודש, אז כנראה שרוב המוישים יסתדרו. אבל אם מוישה חלה במחלה שהטיפול בה עולה 50 אלף שקל בחודש, אז כמעט אף מוישה לא יוכל לעמוד בזה. בסוף אתה משתדל לאזן, אבל מי שנדפק תמיד ונדחק הצדה אלה אותם חולים כרוניים”.

אבל גם הם יצטרכו להוציא מהכיס סכומי עתק לאורך שנים של טיפול?

“נכון, אז פה ההתלבטות”.

כל התרופות שרצית תמיד נכנסו לסל?

“לא, מה פתאום”.

איזה כן?

“אני לא רוצה להיכנס לשמות. אני אתן לך רמז: כרופא משפחה אני חושב שצריך לתת דגש על רפואה מונעת”.

היו מקרים ששנתך נדדה?

“אני יותר קשוח, אז אני ישן טוב בלילה. אני משתדל להתנתק. בשנה שעברה היה קשה. לבטים יש, כל הזמן, דילמות יש והרבה”.

עידן "החולה החדש"

לפני שלוש שנים וחצי עבר וינקר משירותי בריאות כללית – בין השאר עבד במרפאת הכללית ברובע י”א – ללאומית לאחר שהוצע לו תפקיד בכיר של הרופא הראשי של הקופה.

יש לך ודאי פרספקטיבה כיצד התנהלו ביקורים אצל רופאי משפחה פעם וכיום בעידן הגוגל.

“כן, יש הרבה מאוד שינויים. זה לא רק ‘ד”ר גוגל’, אלא גם ‘החולה החדש’. יש לו דעה משלו, ואם פעם הרופא היה אוטוריטה, היום אתה מנהל איתו דו שיח ומשא ומתן, החולה היום תובעני יותר שרוצה שורה תחתונה והכול כאן ועכשיו.

“היום החולה יכול לנהל התכתבות עם הרופא באמצעות אפליקציה שדרכה אתה גם רואה את התיק הרפואי שלו. יש הרבה דברים שאפשר לעשות מבלי להגיע למרפאה. גם לקבל מרשם. בחודש האחרון התחלנו בקופה לאפשר שיחת וידיאו של החולה עם הרופא. זה יכול להחליף חלק מהביקורים”.

"פעם רופא היה אוטוריטה". וינקר. צילום: פבל

אבל זה גם מעצבן, לא? שהחולים היום דעתניים וספקנים?

“פעם הייתי מתעצבן, היום כבר לא. העולם השתנה וצריך לקבל את זה. אני מתעצבן על הפקקים בבוקר בדרך מאשדוד לתל אביב”.

אז החולה כמו "הלקוח תמיד צודק"?

“לא, ממש לא. אנחנו פה בשביל החולה, זה כן”.

הזמן שמוקדש לכל חולה היום הוא קצר יותר מאשר פעם?

“הזמן הולך ומתקצר, בטח. לפי הסכמי השכר הזמן גדל, אבל בפועל הוא קטן. תראה, על הנייר הזמן גדל. אם פעם היו לרופא נניח שישה חולים בשעה, עכשיו יש רק חמישה. אבל למעשה זה ירד. מדוע? כי היום יש לך המון מטלות עוד לפני שהחולה יושב מולך — עבודת ניירת, שהיא בעיקרה עבודת מסך מול המחשב. כיום יש גם הרבה יותר מידע שאתה צריך לקרוא.

“בנוסף, החולים יותר מורכבים, יותר מבוגרים, יש יותר מחלות ויותר תרופות. התוצאה היא שהרבה ביקורים הם קצרים ולעיתים גם פחות יעילים, מה שמביא הרבה פעמים ליותר ביקורים בשנה”.

מה זמן ביקור ממוצע אצל רופא משפחה היום בישראל?

“שבע דקות, טיפה יותר. זה אומר שאתה רואה בשעה בין שמונה לתשעה חולים, זה המון. לא סתם מרפאות עמוסות. מה גם שבעבר היו יותר אחיות. אני זוכר שעוד עבדתי בכללית, ולכל שני רופאים הייתה מוצמדת אחות, אבל אין את זה יותר, לקחו משאבים”.

למה?

“חיסכון. אין רופאים ואין אחיות. יש מחסור חמור. העבודה נהייתה מורכבת יותר. לפני 15-10 שנים היו מטפלים בסוכרת באינסולין ובעוד שתי תרופות, היום יש בארץ 177. הכמויות הן אסטרונומיות. וזו רק דוגמה אחת. הטיפול נהיה מאוד מורכב, והעומס על רופאי המשפחה הוא אדיר. גם קשר העין שבין הרופא למטופל פחת”.

הבת, ד"ר מיכל וינקר שוסטר. מתמחה ברפואת ילדים בבית החולים באשדוד. צילום: דוברות ביה"ח

קשר עין בין רופא למטופל הוא דבר חשוב?

“בטח”.

לא קלים הם חייו של הרופא בקהילה.

“לא, לא, אבל אני אוהב להיות רופא משפחה. נכון, זה מקצוע שוחק, ולא מעט רופאי משפחה הופכים ליועצים או תופסים איזושהי נישה רפואית”.

בכמה חולים מטפל רופא משפחה?

“בממוצע במרפאות עירוניות הממוצע הוא 1,200 עד 1,500 חולים, ויש גם רופאים שרשומים אצלם 1,800 מטופלים”.

איזה ציון אתה נותן לבית החולים באשדוד?

“יש לו קשיי ילדות. יש בו אנשי מקצוע מצוינים, רופאים מאוד איכותיים, עבודת הצוות עדיין מצריכה שיפור. החולים שאני רואה מדווחים על עומסים במיון, בעיקר. הייתי נותן להם בין שבע לשמונה”.

ולקפלן וברזילי?

“פחות. את ברזילי אני כמעט ולא מכיר כרופא”.

"לאסותא אין אינטרס לחתום". בית החולים באשדוד. צילום: אורי קריספין

בתור בכיר בלאומית, אולי תוכל לגלות לנו מדוע הקופות לא חתמו על הסכם עם בית החולים באשדוד?

“אה, זה מאוד פשוט. לאסותא אין אינטרס לחתום. מדינת ישראל מאפשרת לו לא לחתום עם הקופות עד 2019, והוא מקבל מחיר מחירון בלי לתת הנחות לקופות. במובן זה המדינה החריגה אותו מבתי החולים הציבוריים האחרים. זאת מתוך מחשבה שהוא בית חולים חדש וקטן שצריך לצמוח. בית החולים כבר נמצא בגירעון ואם היה נותן גם הנחות, אז מצבו היה עלול להיות קשה.

"יחד עם זאת, כל הקופות באשדוד מפנות לבית החולים אסותא בלי הסכם. הרי תמיד צריך טופס 17. גם אם אתה בכללית והולך לקפלן, אתה צריך טופס 17. ההבדל העיקרי היחיד הוא בנוחות: אתה יכול לחסוך את ההליכה למרפאה כדי לקבל טופס”.

בסוף יגיעו להסכם?

“בטח. אנחנו מאמינים שב-2020 ייחתם הסכם”.

מכבי הגדילו את כמות החברים שלהם בזכות פתיחת בית החולים אסותא?

“גם ברמה הארצית הם הקופה היחידה שצומחת בכמות החברים בשנים האחרונות. כיום ללאומית יש בארץ נתח של כ-8%, למאוחדת 12%, מכבי 25% ולכללית 54%. באשדוד זה כמעט מתחלק שווה בשווה בין הקופות”.

קנאביס: בעד או נגד?

“תעבור לשאלה הבאה. כשהייתי יו”ר האיגוד חשבתי שרופא משפחה לא צריך לרשום קנאביס”.

"קשר עין", וינקר. צילום: פבל

מה דעתך בסוגיית ההורים הלא מחסנים?

“אני חושב שלפחות חלקם שרלטנים, אם לא פושעים. יש גם רופאים שיוצאים נגד חיסונים. מתנגדי החיסונים הם כמו כת. הטיעונים שלהם אינם רציונליים. אין מחלוקת שחיסונים מונעים מחלות ומצילים חיים”.

מה דעתך על מערכת הרפואה בארץ?

“חסרים רופאים, חסרות אחיות וחסר כסף. ולמרות הכול אנחנו מצוינים”.

איך אתה מסביר את זה?

“פלא, פלא. היא מערכת שעובדת בהספקים שלא ייאמנו, גם בקהילה, גם בבתי החולים. קופות החולים טובות. כמה שאני לא אוהב את התחרות בין הקופות, היא טובה. אבל אם לא יהיה דור חדש של רופאים, אחיות ורוקחים, עלולה להיווצר קריסה. כבר כיום יש מחסור קשה. במקצועות מסוימים יש מחסור עוד יותר חריף מאשר באחרים, מרדימים, רופאי משפחה ויש עוד”.

אתה מודאג?

“אני מאוד מודאג אבל אופטימי. תסתכל על כמות בוגרי בתי הספר לרפואה — היא הוכפלה בעשור האחרון”. 